FORMATO DE VINCULACION Y/O ACTUALIZACION DE ASOCIADOS

1. PERSONA NATURAL

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Para efectos de diligenciar el presente formato deberán entenderse las definiciones bajo el siguiente contexto: se entenderá como "Persona Expuesta Políticamente" las: 1) Personas Expuestas Políticamente de acuerdo con la lista de cargos relacionada en el artículo 2.1.4.2.3. del Decreto 1674 de 2016 y 2) Todas aquellas personas que tengan algún grado de reconocimiento público o gocen de algún grado de prestigio entre los cuales están para FARMADISA: los deportistas de selecciones nacionales de cualquier disciplina, medallistas olímpicos, cantantes y/o compositores con reconocimientos internacionales, actores (que tengan premios nacionales o internacionales), persona reconocidas en la farándula nacional, youtuber (que puedan ejercer alguna influencia relevante en el país), gerentes de multinacionales o empresas catalogadas como grandes contribuyentes. Adicionalmente, de acuerdo con el párrafo 8 del subnumeral 2.2.2.2.1. del Capítulo XVII del Título V de la Circular Básica Jurídica 006 de 2015 expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria, para las Personas Expuestas Políticamente "(...) se extiende a los cónyuges o compañeros permanentes y a los familiares de las PEP, hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad".

INFORMACION DE LA EMPRESA (UNICAMENTE PARA EMPLEADOS)

¿Cual?

2. INFORMACION TRIBUTARIA INTERNACIONAL

Declaro que la informacion suministrada sobre mi residencia fiscal es veraz y me comprometo a informar a la entidad cualquier cambio en mi situacion tributaria internacional.

3. INFORMACIÓN FINANCIERA ASPIRANTE/ASOCIADO

INFORMACIÓN AÑO VIGENTE

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* Activo = Son los bienes y servicios que las personas naturales o jurídicas posee para obtener beneficios futuros
* Pasivo = Son obligaciones contraidas ya sea una persona natural o jurídica con una entidad el cual se espera ser cancelado.
* Patrimonio líquido = Es el residuo, utilidad, rendimiento o saldo que sale de sumar los activos menos los pasivos

4. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

SI TIENE CUENTAS EN EL EXTERIOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS:

NÚMERO CUENTA BANCO MONEDA PAÍS CIUDAD

5. REFERENCIAS

TIPOS DE REFERENCIA NOMBRES Y APELLIDOS REFERENCIA PARENTESCO O RELACIÓN TELÉFONO MOVIL CEDULA REFERENCIA

6. AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN

Autorizo de manera permanente e irrevocable a FARMADISA o a quien represente sus derechos para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial a otras entidades, procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier información de carácter financiero y comercial desde el momento de la vinculación contractual a las centrales de información o bases de datos debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. La consecuencia de esta autorización será la inclusión de los datos en las mencionadas bases .

6. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Yo identificado(a) con el documento de identidad No., obrando en nombre propio, expreso de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fuente de fondos a FARMADISA, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en el Capítulo XVII, del Título V de la Circular Básica Jurídica 06 del 2015- SARLAFT (Circular Externa 14 del 2018), expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria o cualquier otra que adicione, modifique o reemplace; Estatuto Anticorrupción (Ley 90 de 1995); Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993) y demás normas legales concordantes. Declaró que mis recursos provienen de las siguientes actividades: . Por lo tanto, manifiesto que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. Me comprometo a No permitir que terceros efectúen operaciones a través mis productos con FARMADISA, con fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Como consecuencia de lo anterior, autorizo a FARMADISA a cancelar los productos que tenga activos. Eximo a FARMADISA de toda responsabilidad en caso de infracción de cualquiera de los temas acá señalados o que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de notación del mismo. Me obligo con FARMADISA a mantener actualizada la información que por su naturaleza pueda cambiar por lo menos una vez al año o cuando se presente el hecho de la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga dispuestos FARMADISA.

7. AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

En mi calidad de titular de información personal, actuando libre y voluntariamente, al diligenciar los datos aquí solicitados, autorizo a FARMADISA, para que de forma directa o a través de terceros realice el tratamiento de mi información personal, el cual consiste en recolectar, almacenar, usar, transferir y administrar mis datos personales, para la vinculación contractual con la FARMADISA y alineado con sus políticas de seguridad de la información.
De manera expresa manifiesto que conozco, entiendo y he sido informado de mis derechos como titular de datos personales frente a i) conocer, actualizar y rectificar los datos personales, ii) solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento, iii) ser informado por FARMADISA, previa solicitud, respecto del uso que le ha dado a los datos personales, iv) presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por infracciones a la ley, v) revocar la autorización y/o solicitar la supresión del(los) dato(s) en los casos en que sea procedente, y vi) acceder en forma gratuita a los mismos. Lo anterior, de conformidad con el Artículo 15 de la Constitución Nacional, la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. Entiendo que las políticas para el tratamiento de mi información personal así como el procedimiento para elevar cualquier solicitud, queja o reclamo, serán recibidos en el punto de atención de FARMADISA .

8. AUTORIZACIÓN DE DESCUENTOS

1. Autorizo al señor pagador de mi nómina para que descuente de mis salarios y/o prestaciones sociales, los valores correspondientes a aportes, cuota de Administración por única vez, contribuciones y/o en general todos los que estuvieran a mi cargo y a favor de FARMADISA. 2. Autorizo en forma expresa a FARMADISA, para descontar total o parcialmente de mis aportes sociales, los dineros que sean necesarios para cancelar las obligaciones que contraiga con la entidad en forma directa o indirecta, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 49 de la Ley 79/88 y los Estatutos de FARMADISA. 3. Declaro bajo juramento que es mi voluntad que en caso de fallecimiento, mis aportes y demás beneficios a que tenga derecho como asociado de FARMADISA, sean aplicados en primer instancia a cancelar las deudas pendientes adquiridas con la Cooperativa y como segunda instancia sean entregados a mis beneficiarios definidos anteriormente en esta Vinculacion. 4. Es entendido que en el evento de no efectuarse el descuento por nómina conforme a la autorización aquí otorgada de mis obligaciones, me obligo a realizar los pagos mensualmente o en la periodicidad acordada con FARMADISA en sus oficinas o mediante consignación en la cuenta No. del banco de , en formato de consignacion Sistema Nacional de Recaudo. 5. Declaro que me obligo a cumplir estrictamente las disposiciones estatutarias y reglamentarias vigentes, así como las que a futuro dicten los Órganos de Administración, El valor del aporte social será de (ELIJA UNA OPCION):

9. DOCUMENTOS REQUERIDOS

10. VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN Y COMPROMISO DE ACTUALIZACIÓN

Declaro que la información que he suministrado en el presente documento es verás y autorizo a FARMADISA su verificación, obligándome a mantenerla actualizada, para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una (1) vez al año, los cambios que se hayan generado, de acuerdo con los procedimientos establecidos por FARMADISA.

USO EXCLISIVO PARA LA COOPERATIVA

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